モデル料金表

保険診療モデル料金表２０２１年１１月現在

治療の他に，初診料(再診料)・検査料・指導料・処方料・加算点数などがかかります。
また、治療日・治療材料・方法によって料金は大きく変わりますので、

以下のモデル料金は参考料金として下さい。

例えば
　◎初診時＝初診料＋治療料金＋検査＋歯の管理料＝（２８４＋治療料金＋４０２＋９０）点
　◎再診時（次回からの診療）＝再診料＋治療料金＝（５６＋治療料金）点
　◎再診時（翌月に最初の日は）＝再診料＋治療料金＋歯の管理料＝（５６＋治療料金＋１００）点
の、ようになるので同じ治療内容でもその日の合計料金は大きく異なります。

診　療　内　容　　

（補足説明）　

保険点数Ｘ10円

三割負担

イメージ

＊初診料＋他
＊再 診 料

【初回の１回】
【次回から毎回】

　　　 ２８４点
　　　　 ５６　　

　　 ８５０円
　　 １７０円

シーラント

＊歯の管理料
＊有床義歯管理料　

【毎月、月初め】
【義歯の調整】

歯のﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

１口腔１００
１口腔　60～100

１０４～１２４

　300円
180～300円

310～370円

＊Ｐの一般検査
＊Ｐの精密検査
＊口腔内写真

＊レントゲン
　　 パノラマ撮影
　　 標準撮影

【歯周病検査】　　



【画像診断】

全顎　50～200
　　 100～400
５０

全顎　 ４０２
１枚　　 ４８

　150～ 600円
　300～1200円
１５０円

　　 １２１０円
　　 １４０円

＊予防処置
　　 シーラント　　　
　　 フッ素塗布　
＊歯石除去
　　 スケーリング
　　 ルートプレーニング

　(予防充填)
　(う蝕予防)

　(歯冠部の除石)
　(根面部の除石)

　　 　１４５
　　　　１３０

上下顎　～２６２
１歯　 ６０～　

　　 ８８０円

３６０円
　　 １５０円
　　 ７９０円
　　 １８０円

根管治療

＊充　　填　　　　　
　　 前歯ＣＲ　　充填
　　 白歯Ｉｎ　　印象
　　　　　　ｐｄ　Set
＊根管治療
　　 永久歯
　　 乳　歯
＊Ｃrown
　　 前歯 前装冠 印象
　　　　　　ｐｄ Set
　　 白歯 Ｃr　　印象
　　　　　　ｐｄ Set
　小大臼歯CADCAM冠

＊Ｂridge
　　 前歯Ｂridge 印象
　　　　 　 ｐｄ　Set
　　 前歯Ｂridge 印象
　　 　　　 ｐｄ　Set
　　 白歯Ｂridge 印象
　　　　　　ｐｄ Set
　　 白歯Ｂridge 印象
　　　　　　ｐｄ Set

【つめる】
　(歯と同色)
　(金属)

【根の治療】


【かぶせる】
（ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ前装）

（金属鋳造冠)

（ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞｾﾗﾐｯｸ）

【つなぐ】
　(１歯欠損）3本
　 [①１②]
（３歯欠損）6本
　 [③②１１２③]
　(１歯欠損）3本
　 [④５⑥]
（２歯欠損）5本
　 [④５６⑦⑧]

（１歯）
　　　 ３１５
　　　 ２０２
　　 1360～1655
（１歯）
　　 258～406
　　 －　
（１個）
　　　 ９６８
　　 １４２６
　　 　４３４
　　 1346～1655
約2585～

（１装置）
　　 ２２８６
　　 ６６１３
　　 ３４８２
　 １２３４８
　　 １３００
　　 ４４１０
　　 １６７３
　　 ７９１０

９５０円
　　 ６１０円
　4080～4970円

770～1218円
　－円

　２９００円
　４２８０円
　１３００円
4040～4970円
約７７６０円


　６８６０円
１９８４０円
１０４５０円
３７０４０円
　 ３９００円
　 １３２３０円
　 ５０２０円
２３７３０円

インレー　ＣＲ

前装冠(硬質Re)

白歯 Ｃr

＊義　　歯　　　　　
義歯印象咬合試適(3回)
　Re部分床義歯小Set･Cl
　Re部分床義歯中Set･Cl･Bar
　Re総義歯　　　 　Set

　磁性アタッチメント

　【入れ歯】

[456欠](③⑦バネ)
[7654456欠](+ﾊﾞｰ)
[7～7欠]

[7～7欠]33ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ

　 （１装置）
　　417～1966
　　 ２５４２
　　 ５１６２
　　 ２６９４

総義歯部 ３８６７

磁性部 ４３５８

1250～5900円
　 ７６３０円
　 １５４９０円
　 ８０８０円

１１６００円

１３０７０円

磁性ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ

前歯Ｂridge

白歯Ｂridge

部分床義歯小

総義歯

脚注
＊Ｐ：　歯周病・歯肉炎
＊ｐｄ：　12％金･銀･ﾊﾟﾗｼﾞｭｳﾑの合金　　
＊Re：　プラスチック製
＊Cl：　義歯にかかるバネ
＊Bar：　義歯をつなぐ金属棒　

脚注
１点＝１０円と計算されます。
その負担割合（２割・３割）が患者さんの料金負担
他に公費負担（他からの補助）で負担軽減もあります。
　
　

一般(保険外)料金表ＮＥＷ２０２１年１１月現在（（内容は審美歯科か補綴物の料金＋イラストへ））

種　類(症例写真)

内　　　容

コ メ ン ト

料　金＋税

　＊メタルボンドＣｒ   6万

　＊ｵｰﾙセラミックＣｒ　7

　＊ジルコニアＣｒ     4.5～6万

　＊ハイブリットＣｒ   4.5万

　＊硬質Ｒｅ前装Ｃｒ   3.5万

　＊ラミネートＣｒ     5万

　＊金属鋳造Ｃｒ      2.5万

金属にせとの焼付け冠
せとのみの冠
ジルコニアのみの冠
せと合成樹脂金属冠
合成樹脂前装金属冠
せとを歯に貼り付け
金ﾊﾟﾗｼﾞｭｳﾑ合金冠

丈夫できれい
非常にきれい
CADCAMで丈夫
きれい
ややきれい
あまり削合しない
金属色

　　　 ６万円以上
　　 　７万円以上
円以上
4.5万円以上
　　 3.5万円以上
　 　　５万円以上
　　　円以上

＊金属床総義歯 部分義歯

＊生体シリコーン義歯

＊ノンクラスプ義歯

＊アタッチメント義歯

＊インプラント

＊ｾﾗﾐｯｸ(ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ)In

金属床の入れ歯ｃｏ
痛くない義歯
バネのない入れ歯
特殊義歯の器具
人工歯根本体＋一式
せとのつめもの

丈夫で薄い
無痛の入れ歯
バネがないので綺麗
バネが見えない
第３の歯
歯の色と同じ

　16～18万円

18万円

8万＋円

6万＋円

21.5万～円

2.3万～円

　＊オフィスホワイトニング
　＊ホームホワイトニング
　＊ホワイトコート
　＊矯　正　Ｂ
　＊矯　正　Ａ

歯の漂白
歯の漂白
歯のマニュキュア
簡単な矯正基本料金
本格的矯正総合料金

医院で漂白
自宅で漂白
歯を傷めず白く
不正咬合の誘導
検査装置などの合計額

一顎２万円以上
一顎１．２万円以上
1000円＋1200Ｘ本数
　 　６万円以上
　 　４７万円以上

　 （その他詳しくは治療計画書で料金を明示します）
　

　（税別料金です）